Додаток 3

до постанови Кабінету Міністрів України

від 17 жовтня 2007 р. № 1228

Зразок

АКТ

опису майна, в тому числі житла дитини,

яка потребує опіки, піклування

Цей опис майна, що залишилося ______________________________________

(зазначити причину складання опису)

___________________________________________________________________________,

складено ____ ____________ 200__ р.

___________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові працівника служби у справах дітей, представника сільської або селищної ради)

___________________________________________________________________________

в присутності _____________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_________________________________________________________________.

Майно належить ______________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, вік дитини)

___________________________________________________________________________,

яка проживає ____________________________________________________.

(адреса)

Характеристика майна дитини

Перелік майна

Стан майна

Підтвердний документ

Усього

Посадові особи, які склали акт:

_________________________ _____________ ________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Особи, у присутності яких складено акт:

_________________________ _____________ ________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_____________________