Додаток 2
до постанови Кабінету Міністрів України
від 17 жовтня 2007 р. № 1228
Зразок
АКТ
обстеження житлово-побутових умов
потенційного опікуна, піклувальника
Нами, _______________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, посада осіб, що проводили обстеження умов проживання)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
на підставі _______________________________________________________
(заяви громадянина, письмового доручення органу опіки та піклування, запиту суду, _________________________________________________________________
повідомлення про дитину, позбавлену батьківського піклування, тощо)
проведено з метою ________________________________________________
(призначення опікуна, піклувальника)
_________________________________________________________________
обстеження умов проживання за адресою _____________________________
(область (місто),
_________________________________________________________________.
район, село, вулиця, будинок, квартира)
Житло розташоване на ___ поверсі ____-поверхового будинку, складається з ___ кімнат __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Санітарно-гігієнічні умови ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Для виховання, розвитку та проживання дитини створено (не створено) умови __________________________________________________
_________________________________________________________________.
За зазначеною адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:
_________________________________________________________________
(прізвище, ім’я по батькові, дата народження, родинний ступінь зв’язку)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Посадові особи, що склали акт:
___________ _____________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ _____________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ _____________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
З актом ознайомлений (ознайомлена)
_________________ ______________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище потенційного опікуна, піклувальника)
_____________________
