Президенту

БФ «Счастливый ребёнок»

Павлову Альберту

________________________________

(Ф.И.О. родителя/опекуна)

Паспортные данные:

Тел.

Адрес:

Заявление

Я, ______________________________________, обращаюсь в БФ «Счастливый ребенок», сайт www.deti.zp.ua с просьбой об информационной поддержке. Прошу разместить на сайте информацию о моем сыне ________________________________ , проходящем лечение в _____________________________________________ с диагнозом ________________________________________________ с целью получения помощи для его лечения. Для размещения просьбы я предоставляю в БФ «Счастливый ребенок» копии документов, выписок из истории болезни, и фотографии, даю свое разрешение на публикацию указанных документов и фотографий в сети Интернет и в СМИ.

Обязуюсь ежемесячно предоставлять полученных другими способами пожертвованиях на лечение ребенка.

Поступающие пожертвования обязуюсь тратить только на лечение ребенка в учреждениях традиционной медицины.

В случае, если средства, собранные при информационной поддержке фонда и портала www.deti.zp.ua не были использованы для лечения ребёнка, обязуюсь передать данные средства для лечения другого нуждающегося тяжелобольного ребенка либо на нужды лечебного заведения.

_________ __________

(дата ) (подпись)