Благотворительное пожертвование с карты VISA/MasterCard (только для карт украинских банков)

Просьбы о помощи больному ребенку/семье

Заполните все необходимые поля!

Вид обращения:
ФИО нуждающегося *:
Дата рождения нуждающегося *:
Область, район, населенный пункт где прописан нуждающийся *:
ФИО родителя/опекуна/родственника:
Мобильный телефон *:
Стационарный или второй телефон:
E-mail:
Skype или соц.сети:
Диагноз:
Какая помощь необходима *:	вид операции или название необходимых медикаментов, оборудования
Необходимая сумма помощь:	ориентировочно в гривнах
До какой даты необходимо оказать помощь:
Файлы:	Медицинская выписка о диагнозе или документ, подтверждающий проблему (до 10 Мб) Счет на лечение или направление (до 10 Мб)
* - обязательные поля для заполнения